O que são os cálculos renais?

A principal função dos rins é filtrar o sangue eliminando substâncias nocivas ou que estejam em excesso no organismo.
Os cálculos renais, urolitíase ou as populares “pedras nos rins” são compostos minerais formados a partir da filtração de substâncias pelos rins.
Dentre os componentes eliminados pelo rim estão vários minerais como: ácido úrico; oxalato; cálcio; fosfato; magnésio e outros. O desequilíbrio entre a concentração destes minerais e a quantidade de urina produzida, predispõe a precipitação dos mesmos, formando os “cristais”. Em seguida, por um processo chamado nucleação, os cristais se agrupam gerando o cálculo renal.

Quais os sintomas dos cálculos renais?

A formação de cálculos renais é um processo silencioso, podendo levar vários anos até surgirem os sintomas, os quais estão relacionados com a localização do cálculo na via urinária e os efeitos decorrentes de sua movimentação.
Quando alojado no interior do rim é habitualmente é indolor, porém, pode predispor a infecções urinárias de repetição e até mesmo, a episódios de sangramento na urina (hematúria).
As tão temidas cólicas renais acontecem quando o cálculo se desloca para o ureter (um canal longo e estreito que comunica o rim com a bexiga), e é provocada pela obstrução do ureter e dilatação de todo o trato urinário superior. A dor é tipicamente lombar, em um dos lados e se irradia para a região anterior do abdome, podendo atingir os testículos no homem e a vagina na mulher. Comumente pode ser acompanhada de náuseas, vômitos e sudorese.
A presença de febre e calafrios deve levantar a suspeita de infecção urinária, condição que poderá exigir tratamento imediato para desobstrução das vias urinárias e ação adequada dos antimicrobianos.
Em caso de obstrução dos ureteres nos dois lados, poderá ocorrer diminuição ou até parada da eliminação de urina.

O que leva a formação de cálculos renais?

Você já deve ter ouvido falar que para evitar cálculos renais é necessário beber bastante água. Os cálculos renais são formados a partir da supersaturação de sais na urina. Com isso, se a urina está muito concentrada, com pouco líquido e muitos sais, estes se precipitam formando os cálculos. Logo, ao manter-se bem hidratado favorece a diluição dos cristais na urina, evitando a formação dos cálculos.
No entanto, não é somente a quantidade de água ingerida que vai determinar se o paciente terá ou não cálculos renais. Existem várias alterações metabólicas que promovem um desequilíbrio na eliminação dos minerais e aminoácidos na urina, predispondo a formação dos cálculos. Muitas vezes a causa pode estar bem distante do rim, como por exemplo, os pacientes com distúrbios das glândulas paratireoides, localizadas no pescoço. Dentre as alterações mais comuns destacam-se o excesso de cálcio, oxalato, fosfato, ácido úrico e cistina, além da diminuição da concentração de citrato. Alterações do PH urinário e até mesmo infecções urinárias também podem influenciar na formação de cálculos.
A partir da investigação minuciosa, o urologista é capaz de identificar as alterações e corrigi-las, evitando a formação de novos cálculos e o crescimento dos cálculos já presentes.

Quais danos a minha saúde podem ser causados pelos cálculos renais?

A principal complicação dos cálculos renais é a obstrução das vias urinárias, quando ele se desloca do rim para o ureter. Além da mencionada cólica renal, que de tamanha intensidade, muitas vezes é comparada à dor do parto, a obstrução também leva a elevação da pressão no interior do rim, o que prejudica o funcionamento renal, podendo levar à morte suas células e a perda da função renal. Quando não tratada poderá culminar em insuficiência renal com necessidade de diálise.
A urina parada acima do ponto de obstrução, predispõe a ocorrência de infecções urinárias, pois facilita a aderência e multiplicação das bactérias, que porventura tenham entrado na via urinária. Neste caso, o tratamento deve ser imediato.
Os cálculos renais podem causar dano ao paciente, mesmo quando não estão obstruindo o ureter. O principal exemplo são os cálculos de estruvita, que são formados a partir de bactérias e levam a infecção urinária de repetição.
A presença de cálculos na bexiga poderá causar uma irritação crônica em suas paredes, aumentando a incidência de tumores de bexiga.

Existe algum remédio para tratar pedra nos rins?

Muitas pessoas me perguntam se existe algum remédio que “dissolva a pedra” e a resposta é: depende da pedra. Existe uma ocorrência rara que são os cálculos puros de ácido úrico. Esse tipo de cálculo é formado em um ambiente muito ácido e ao elevar o ph da urina, pode até mesmo ser dissolvido. Porém trata-se da minoria dos casos.
O que é muito importante na avaliação do paciente formador de cálculos é o diagnóstico correto da causa, por meio da investigação metabólica. A partir daí é possível fazer uso de algumas medicações para correção de transtornos específicos, evitando assim o crescimento e formação de novos cálculos.

Quando preciso operar um cálculo renal?

Deve-se avaliar a possibilidade de tratamento cirúrgico de cálculos renais, sempre que houver obstrução das vias urinárias associada a algum dos fatores abaixo:

• Infecção urinária;

• Alteração da função renal;

• Dor refratária a analgesia;

• Cálculos maiores com baixa probabilidade de eliminação espontânea;

• Alteração anatômica das vias urinárias;

• Obstrução persistente refratária ao tratamento clínico;

Mesmo cálculos não obstrutivos, muitas vezes, merecem tratamento cirúrgico para evitar possíveis complicações. É o caso de cálculos volumosos, com baixa probabilidade de eliminação espontânea ou em pacientes com alterações anatômicas das vias urinárias e infecção urinária de repetição.

Como é feita a cirurgia para retirada de pedras nos rins?

Existem várias cirurgias para tratamento dos cálculos renais, variando de acordo com a localização e tamanho do cálculo, a anatomia do paciente e também dos recursos disponíveis.

Ureterorenolitotripsia rígida

A cirurgia de ureterolitotripsia rígida, ou uretero rígida, é utilizada para tratamento de cálculos ureterais.

É um procedimento endoscópico, realizado pelo canal da urina, e sem nenhum corte na pele do paciente, assemelhando-se a outros procedimentos endoscópicos como, a endoscopia digestiva alta e a colonoscopia.

A duração do procedimento é variável, mas dificilmente passa de 60 minutos.

Neste procedimento o médico urologista introduz no canal da uretra um aparelho com câmera na ponta, que possibilita visualizar a via urinária por dentro. Após identificado o orifício onde o ureter entra na bexiga, são passados dois fios, que servem de guia por onde o aparelho irá deslizar até chegar no local onde está o cálculo. Identificado o cálculo, ele é estilhaçado e os fragmentos são retirados com um dispositivo, que se assemelha a uma rede, chamado Dormia.

Após a retirada de todos os fragmentos significantes é colocado um cateter duplo jota, que permite a eliminação de pequenos fragmentos e coágulos, além de garantir uma cicatrização adequada no local onde o cálculo possa ter machucado.

Apesar de ser o procedimento urológico mais realizado, a uretero rígida tem algumas limitações. A primeira limitação está relacionada à anatomia do próprio paciente. Pessoas mais jovens, do sexo feminino, de menor estatura e com cálculos obstrutivos mais próximos do rim do que da bexiga, tem uma tendência natural de ter o calibre do ureter mais fino, e muitas vezes esse calibre é menor do que o próprio aparelho, impedindo a progressão do mesmo. Nestas situações é necessário a colocação do cateter duplo j para dilatação do ureter e em um segundo momento, realizar a abordagem do cálculo.

Outra limitação da uretero rígida está relacionada ao próprio aparelho. Neste procedimento é utilizado um ureteroscópio rígido, que é uma estrutura reta. Portanto, quando o paciente apresenta tortuosidades do ureter ou o cálculo está alojado nos cálices renais, é inviável tentar acessa-lo com este aparelho. Em algumas situações durante a fragmentação do cálculo ele pode ter uma migração para o interior do rim tornando-se inacessível ao ureteroscópio rígido e impedindo a retirada da pedra. Caso isso acontece, coloca-se um cateter duplo j e após dilatação do ureter realiza-se uma ureterolitotripsia flexível.

Apesar de ser um procedimento minimamente invasivo e muito seguro, a uretero rígida tem riscos de complicações como qualquer procedimento. A mais comum delas é a infecção urinária, que muitas vezes não está relacionada ao procedimento em si, mas ao paciente já estar com quadro de infecção incipiente, agravado pela obstrução. Nestas situações, o tratamento é feito com antibioticoterapia. Pode ocorrer também, sangramento na urina que está relacionado ao dano causado à parede do ureter pela própria pedra, além, da passagem do aparelho e da presença do duplo jota. Felizmente, a maioria dos sangramentos são de pequena intensidade e não colocam o paciente em risco de instabilidade hemodinâmica ou anemia.

Ureterorenolitotripsia flexível

A Ureterorenolitotripsia flexível ou “uretero flexível” também é um procedimento endoscópico minimamente invasivo usado para o tratamento de cálculos ureterais e renais.

O uso do ureteroscópio flexível permite o urologista alcançar cálculos em posições onde o ureteroscópio rígido não alcança por ter uma deflexão na extremidade.

Com o desenvolvimento tecnológico, os aparelhos têm possibilitado grandes melhorias relacionadas ao campo da visão, manuseio e capacidade de fragmentação dos cálculos. Desta forma a maior parte das cirurgias para tratamento de cálculos renais passaram a ser realizadas por esta técnica.

O procedimento inicia-se com a passagem do fio guia pelo ureter, seguido de uma bainha ureteral, que é um tubo de poliuretano, com a finalidade de manter uma via direta entre o interior do rim e o meio externo, diminuindo o dano à parede do ureter. Esta bainha ureteral, também garante uma irrigação renal com baixa pressão, minimizando o risco de passagem de bactérias da urina para a corrente sanguínea.

A fragmentação do cálculo é feita com o uso do laser de holmium, e após retirada de todos os fragmentos significantes é colocado o cateter duplo j.

Nefrolitotripsia percutânea

A nefrolitotripsia percutânea é um procedimento utilizado para o tratamento de cálculos mais volumosos, habitualmente maiores que 2cm. Diferentemente dos anteriores, este procedimento é realizado por meio de um orifício nas costas do paciente, de cerca de 1cm, por onde é feito um trajeto que comunica o interior do rim com o meio externo. Por este caminho, o urologista introduz o nefroscópio e realiza a fragmentação do cálculo e retirada dos fragmentos.

Na maioria dos casos, também se opta pela colocação do cateter duplo jota ao final do procedimento. Em alguns casos, o paciente poderá permanecer temporariamente com uma sonda de nefrostomia saindo pelo orifício nas costas, onde foi realizado o procedimento. Para prevenir uma possível retenção urinária, a sonda vesical também é colocada.

Habitualmente, a nefrostomia e a sonda vesical são retiradas no dia seguinte após a cirurgia e o paciente recebe alta no segundo dia de pós operatório.

Por ser um procedimento percutâneo e não totalmente endoscópico, a nefrolitotripsia carrega um risco maior de sangramento do que os outros procedimentos. O risco de infecção também existe, como em qualquer procedimento na via urinária. Por ser realizado baseado em orientações anatômicas e não por visão direta, existe o risco de lesão de órgão adjacentes ao rim, como o colon. Este risco é maior em paciente com cirurgias abdominais prévias e alterações anatômicas. Para realização deste procedimento é fundamental um estudo prévio da anatomia do paciente com tomografia de abdome.